安徽窒息事故致3死1伤罚款100万元案件调查报告

近日，安庆市应急管理局发布《安徽旭日米业有限公司“5·28”较大窒息事故调查报告》，报告指出，5月28日8时许，桐城市安徽旭日米业有限公司烘干车间进行排水作业时发生一起窒息事故，造成3人死亡，1人受伤，直接经济损失342.29万元（不含事故罚款）。

事故调查组认定：桐城市安徽旭日米业有限公司“5·28”窒息事故是一起因作业人员安全意识淡薄、违规作业、盲目施救，企业主体责任不落实，安全监管不到位而导致的较大生产安全责任事故。

事故发生经过

5月26日至27日，安徽省安庆市桐城市发生强降雨，安徽旭日米业有限公司，受降水和厂区外部雨水倒灌影响，厂区内积水严重，至5月28日积水已基本退去。

5月28日 上午 7时40分

厂界范围及事故点示意图

旭日米业法定代表人李某安排员工王某明找人排出斗提机基坑内的积水，王某明找到临时务工人员章某权帮忙。

上午8时

王某明从仓库拿出潜水泵，章某权打开基坑人孔盖板，顺爬梯下至基坑底部安放潜水泵，随后倒在基坑底部陷入昏迷，王某明发现后迅速进入基坑救援。

8时5分

烘干中心正面全貌图

包某虎在房间内听见呼救，立即跑至斗提机基坑处。包某虎下至基坑，合力施救未果后，包某虎倒在基坑内陷入昏迷。随后李某察觉异常，安排赵某兰去查看情况。赵某兰在基坑入口处呼喊发现两人都未回应，赵某兰立即呼喊李某。

8时11分

李某拨打附近居民姚某根电话请求救援，并跑至厂外跪地请求路人帮忙救人。姚某根下到基坑内参与施救但未成功，随后倒在基坑底部陷入昏迷。

8时15分

事故地点厂区布置示意图

邻近企业严某春听到呼救后，带领员工约20多人赶赴现场施救，经配合先后将王某明、包某虎救出至地面。

8时27分

派出所教导员毛某根、民警丁某清和辅警张某3人赶到事发现场，严某春等人配合民警丁某清再次下至基坑，先后将姚某根、章某权救出至地面。

8时40分

急救车到达现场，对救出人员进行救治，确认了3人（王某明、姚某根、章某权）无生命体征，1人（包某虎）昏迷，遂将昏迷者包某虎送往就近医院抢救，后续又有3辆救护车到达现场，将王某明、姚某根、章某权送到医院救治。

技术分析情况

事故基坑正常情况下为长期封闭状态，通过下料口漏斗有少量谷物泄漏至基坑内。事发前一天（即5月27日）因强降雨和雨水倒灌致使基坑内充水，谷物下料口漏斗内被积水淹没。至5月28日上午8时，基坑内尚有积水约30cm。

当下料口漏斗内的谷物浸水：

一是谷物呼吸耗氧，导致氧浓度降低；

二是在相对封闭、缺氧、潮湿、夏季高温环境下，由各种微生物菌群作用，有机物质（如树叶、草、谷物壳、泼洒的小麦等）腐烂发酵，产生二氧化碳、一氧化碳、微量甲烷、硫化氢等各种气体，且伴有强烈刺鼻的腐臭味。其中一氧化碳与血红蛋白（Hb）具有极强亲和力，极易造成人体缺氧，即所谓的一氧化碳中毒；二氧化碳和其他气体成分又构成了导致基坑内严重缺氧的次要因素。

事故原因分析

直接原因：

事发当天旭日米业烘干中心斗提机基坑内处于严重缺氧环境，作业人员章某权违反有限空间作业安全管理规定，进入基坑进行排水作业，造成窒息死亡，王某明、包某虎、姚某根未做好个体防护相继冒险进入基坑内施救，导致事故伤亡扩大。

间接原因：

1.企业主体责任没有落实。2.行业监管责任未能压实。3.属地监管责任不够严实。

责任认定和处理建议

（一）免于追究责任人员

1.章某权，旭日米业临时聘用务工人员，在进入斗提机基坑进行排水作业时，未遵守有限空间作业有关规定，违规作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。

2.王某明，旭日米业员工，组织人员进行排水作业时违反有限空间作业有关规定，现场安全管理不到位，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。

（二）建议党纪政纪处分人员

对于在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料已移交纪委监委机关，对相关单位和人员依规依纪依法进行问责处理。

（三）建议行政处罚人员

李某，安徽旭日米业有限公司法定代表人，企业安全生产第一责任人，未组织制定并实施有限空间作业安全操作规程，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，消除有限空间事故隐患，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，违反了《安全生产法》第二十一条规定，对事故负有直接管理责任,建议依据《安全生产法》第九十五条第二项规定，由桐城市应急管理局对其处以上一年年收入60%的罚款。

（四）对属地及相关监管部门的处理建议

1.桐城市发改委，对事故发生负有监管责任，建议其向桐城市人民政府作出深刻的书面检查。

2.桐城市农业农村局，对事故发生负有监管责任，建议其向桐城市人民政府作出深刻的书面检查。

3.金神镇党委，对事故发生负有领导责任，建议其向桐城市委作出深刻的书面检查。

4.金神镇人民政府，对事故发生负有监管责任，建议其向桐城市人民政府作出深刻的书面检查。

5.桐城市农机服务中心，对事故发生负有监管责任，建议其向桐城市农业农村局作出深刻的书面检查。

6.金神镇安监办，对事故发生负有监管责任，建议其向桐城市安委办作出深刻的书面检查。

7.金神镇农机站，对事故发生负有监管责任，建议其向桐城市农业农村局作出深刻的书面检查。

（五）对涉事企业的处理建议

安徽旭日米业有限公司，违反了《安全生产法》第二十八条第一款和第四十一条第一、二款规定，对事故负有管理责任，建议依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第二项规定，由桐城市应急管理局对其处以100万元罚款。